调查须知：本调查提问表涉及个人隐私，请慎重填写，如有不需要公开的个人情况请填“保密”！
患者姓名： *身 份 证： *
患者性别： *患者年龄： *
民    族： * 职    业： *
调查日期： 格式：1994年6月19日 *家庭住址： *
联系电话： * 邮政编码： *
发病日期： 格式：1994年6月19日 *药 敏 史： *
发病原因： * 现在症状： *
1.既往史（ ）
A.高血压 B.糖尿病 C.冠心病 D.风湿性
E.心脏病F.肝炎G.肾炎H.胃溃疡
2.关节痛最初发病时的原因（ ）
A.居住工作环境寒冷潮 B.产后受风寒 C.汗后受风寒 D.感冒
E.扁桃体炎 F.鼻窦炎 G.泌尿系统感染病菌感染 H.家族中也有类似病
I.外伤或劳损
3、关节疼痛的复发或加重与下列情况有关（ ）
A、天气变化（阴天、下雨、刮风） B、感冒咽痛等病菌感染
C、劳累 D、口腔经常患有溃疡
E、外生殖器（阴囊、阴茎、阴唇）起过溃疡 F、经常感到明显的
G、干、眼干、眼晴红、眼涩干燥 H、皮肤太阳晒后，面颊部出现红色皮疹
I、得过牛皮癣 
4、关节疼痛表现下列哪种形式 ( )
A、游走窜痛（一个关节疼痛数小时至数日，又窜至另一些关节） 
B、持续疼痛6周以上
C、早晨起床时感到四肢发僵或手脚不灵活，经过长时间才缓解 
5、关节疼痛部位（ ） 
A、膝关节 B、肘关节 C、髋关节 D、手指关节
E、足趾关节 F、腕关节 G、肩关节 H、踝关节
I、骶髂关节 J、脊椎关节
6、关节疼痛程度（ ）
A、胀痛B、酸痛C、刺痛D、剧痛
7、局部现有症状（ ）
A、麻木 B、屈伸不利 C、肌肉萎缩 D、胸背疼痛
E、行走困难F、晨僵G、活动受限H、疼痛
I、皮下结节J、脊椎疼痛K、腰胯疼痛L、腰膝酸软
M、肿胀N、劳累后加重O、畏寒喜暖P、阴雨天加重
Q、游走性疼痛R、固定疼痛S、月经不调T、小便次数多
U、白带量多V、胸闷心慌W、身体怕冷X、失眠多梦
Y、脘腹胀满Z、头晕耳鸣A1、烦躁不安B1、气短
C1、大便干结D1、皮肤硬化E1、倦怠乏力F1、咽喉疼痛
G1、阳痿早泄H1、大便稀溏I1、皮肤瘀斑J1、手指遇冷后（冷空气、冷水）发白、麻木或疼痛
8.备注：如果您有什么需要帮助的请提出！

    

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